1.
| Nombre del prestador de servicios de salud o profesional de la salud que
prescribe, dirección y número telefónico o dirección electrónica. |
2.
| Lugar y fecha de la prescripción. |
3.
| Nombre del paciente y documento de identificación. |
4.
| Número de la historia clínica. |
5.
| Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otro). |
6.
| Nombre del medicamento expresado en la Denominación Común Internacional (nombre genérico). |
7.
| Concentración y forma farmacéutica. |
8.
| Vía de administración. |
9.
| Dosis y frecuencia de administración. |
10.
| Período de duración del tratamiento. |
11.
| Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas para el tratamiento, en números y letras. |
12.
| Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor. |
13.
| Vigencia de la prescripción. |
14.
| Nombre y firma del prescriptor con su respectivo número de registro profesional |